時(shí)間：2017-07-29

宮腔鏡已由診斷進(jìn)一步發(fā)展為手術(shù)治療的手段，除了補(bǔ)充腹腔鏡的不足外，自身有其獨(dú)到之處，使婦科手術(shù)發(fā)生較大的飛躍，尤其在不孕與不育的診斷和治療方面，有了更大的發(fā)展。

國(guó)內(nèi)外使用的宮腔鏡型號(hào)、品種很多，基本上分兩大類(lèi)，即硬管型和軟管型。硬管型又分為直管型及彎管型兩種，以國(guó)產(chǎn)的XG-3型為例，屬硬管-彎管型，適用于液體膨?qū)m的裝置，其鏡體外徑<6.5mm;工作部分長(zhǎng)度>160mm;視野角≥60°;放大倍率：距被檢物4mm時(shí)為6.1倍，3cm時(shí)為1倍。鏡體由觀察系統(tǒng)、纖維導(dǎo)光束、操作孔道、注液孔道及宮頸錐形塞(限位器)等部分組成，供其配套的冷光源有LG-250型冷光源和SLG-600型閃光冷光源，還可以配有照相機(jī)等記錄設(shè)備。

宮腔鏡附件包括手術(shù)器械如活檢鉗、蟹爪異物鉗及圈套切割器等，以及微型剪、吸引管、標(biāo)尺及電凝電極等，都是不可少的。

清洗與保養(yǎng)：①宮腔鏡體用畢，先用自來(lái)水沖洗干凈，然后以注射器反復(fù)推注清水或75%的乙醇，沖洗操作孔道和進(jìn)水孔道，最后用橡皮球向孔道內(nèi)吹氣使之干燥;②鏡片表面用細(xì)棉簽蘸乙醇輕擦;③光纜不能彎曲，以免折斷光纖維束(彎曲半徑不能小于50mm);④使用冷光源必須由暗轉(zhuǎn)亮，停用時(shí)由亮徐徐轉(zhuǎn)暗，不要驟然開(kāi)或關(guān)，每次使用光源不要超過(guò)2h;⑤器械宜放通風(fēng)干燥地方，避免發(fā)霉生銹;⑥不宜長(zhǎng)期用甲醛溶液熏或浸泡，否則易生銹或腐蝕。

膨?qū)m質(zhì)的選擇：適當(dāng)?shù)呐蛎泴m腔是使宮腔鏡檢查或手術(shù)成功的關(guān)鍵，一般分為氣體膨?qū)m和液體膨?qū)m;①氣體膨?qū)m：主要用CO2用負(fù)壓將宮頸吸杯固定子宮頸使達(dá)到密閉不漏氣，然后經(jīng)宮腔鏡鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔，用CO2的優(yōu)點(diǎn)：視野相對(duì)較大，清晰度高。缺點(diǎn)：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發(fā)生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復(fù)雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡的CO2膨?qū)m必須控制速度在每分鐘60～70ml，宮內(nèi)壓應(yīng)低于2000kPa(150mmHg)。②液體膨?qū)m：宮腔鏡檢查多選用5%葡萄糖液為膨?qū)m液，但要加壓至灌注壓力在13.33kPa(100mmHg)以上才可以見(jiàn)到輸卵管口。在有子宮出血的病例，可選用3%中分子右旋糖酐-7酐-70溶于10%葡萄糖液內(nèi)，成為無(wú)色透明、粘似膠水的膨?qū)m液。膨?qū)m效果較好，且不易與血液粘液相混。缺點(diǎn)：價(jià)昂，推注較困難，用畢需用熱水浸泡，不易清洗，且易損壞器械。總之近期各家多以5%葡萄糖液為首選膨?qū)m介質(zhì)，采用持續(xù)加壓，控制膨?qū)m裝置。理由是經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。

腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

(1)創(chuàng)傷小，外觀無(wú)切口，由子宮頸口進(jìn)入，可觀察到宮腔內(nèi)的病變。

(2)設(shè)備相對(duì)簡(jiǎn)單，易操作，兼有診斷和治療的功能，能解決某些腹腔鏡下或常規(guī)手術(shù)所不能解決的問(wèn)題，如宮腔縱隔的發(fā)現(xiàn)及剪除，使許多反復(fù)流產(chǎn)的患者恢復(fù)生育功能。

(3)無(wú)須住院或住院日短，術(shù)后恢復(fù)快。

3.宮腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)

(1)手術(shù)野局限，手術(shù)醫(yī)師需要有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

(2)宮腔內(nèi)出血活躍時(shí)，止血及手術(shù)均有一定困難。

宮腔鏡檢查適用于：

1.尋找不孕及不育的原因 如①輸卵管的通暢性：輸卵管通暢與否如有阻塞感，可緩緩加壓，區(qū)別輸卵管通暢、通而不暢或完全阻塞。輸卵管的開(kāi)口處，以1.4mm直徑的塑料導(dǎo)管做輸卵管插管，20ml生理鹽水加地塞米松5mg及2%利多卡因10ml作為輸卵管通暢與否的測(cè)量。②原因不明的不孕癥。③原因不明的反復(fù)流產(chǎn)。

2.子宮畸形、宮腔粘連、子宮縱隔。

3.宮內(nèi)膜病變?nèi)琊つは录×觥⒔Y(jié)核、宮內(nèi)膜息肉內(nèi)膜瘢痕，胎膜殘留等等。

4.非經(jīng)期的宮腔出血(如月經(jīng)過(guò)多、過(guò)頻，經(jīng)期延長(zhǎng)，不規(guī)則子宮出血，絕經(jīng)期前后子宮出血等)，尋找原因給予治療。

5.宮內(nèi)聲像學(xué)檢查異常。

6.IUD及宮內(nèi)異物定位、試取。激素類(lèi)藥物(如他莫昔芬、HRT等)引起的內(nèi)膜改變。

7.計(jì)劃生育(IUD)，殘留胚物的定位和取出。

8.篩查宮腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。

9.早期診斷子宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌。

禁忌癥

1.急性和亞急性生殖器炎癥。

2.活動(dòng)性子宮出血。

3.月經(jīng)期和懷孕期。

4.宮頸浸潤(rùn)癌。

5.子宮腔過(guò)于狹小。

6.嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

術(shù)前準(zhǔn)備

1.手術(shù)日期以月經(jīng)干凈后3～5d為宜，子宮不規(guī)則出血者例外。

2.術(shù)前肌注安定10mg，哌替啶50mg，使病人情緒穩(wěn)定，減少恐懼心理。

3.仔細(xì)檢查并準(zhǔn)備所需器械。

4.術(shù)前和病人談話，告知檢查步驟和目的，以取得充分配合。

麻醉和體位

局麻。膀胱截石位。

手術(shù)步驟

1.常規(guī)消毒外陰，鋪以無(wú)菌洞巾。在宮頸兩旁局麻后，用消毒的導(dǎo)尿管置入宮腔，外接20ml注射器，灌注入溫生理鹽水，壓力要輕，使注入的生理鹽水外流，直至排出液澄清為止。

2.擴(kuò)張子宮頸 先用探針了解宮腔方向，然后用黑格擴(kuò)張條，將宮頸口擴(kuò)張至6.5號(hào)，國(guó)產(chǎn)XG-3型纖維光學(xué)子宮鏡即可通過(guò)，此時(shí)調(diào)整進(jìn)入深度，若宮腔為7cm深，在相當(dāng)6cm處安上限位器。

3.插入窺鏡，與冷光源連接好。扭開(kāi)光源排除鏡中的氣泡，再將窺鏡徐徐插入宮頸，同時(shí)注膨?qū)m液，使鏡面在潮濕的情況下，不易粘附粘液，保持清晰的視野。

4.窺診 窺鏡前端到達(dá)宮底后暫停不動(dòng)，囑助手稍加壓推動(dòng)膨?qū)m液、稍調(diào)整鏡體，即可見(jiàn)宮腔擴(kuò)張，宮壁紅、黃色兼呈，正常內(nèi)膜平整光滑，有時(shí)可見(jiàn)小血管分布，仔細(xì)注意宮腔內(nèi)有無(wú)病變。將鏡頭偏向一側(cè)宮角，即可窺見(jiàn)輸卵管口，必要時(shí)可照相，記錄其形態(tài)。然后將窺鏡徐徐向外退。在此過(guò)程中整個(gè)宮腔全貌盡收眼底。在繼續(xù)膨?qū)m狀態(tài)下，進(jìn)入頸管腔，可見(jiàn)頸管呈圓筒狀，黃白色澤，內(nèi)膜平整光滑，有時(shí)可見(jiàn)頸管內(nèi)膜呈縱裂，似脊溝相間，有時(shí)可見(jiàn)宮腔內(nèi)黏膜下肌瘤及宮頸管息肉等。

5.鏡檢完畢，根據(jù)需要可在宮腔鏡直視下作相應(yīng)的手術(shù)，如宮內(nèi)膜活檢，輸卵管插管注藥或分離子宮腔內(nèi)粘連切除宮腔縱隔、黏膜下肌瘤等。

6.詳細(xì)記錄于病歷上，照相，有條件時(shí)錄像等。

術(shù)中注意要點(diǎn)

1.窺鏡插入宮頸管前，必須先排盡管內(nèi)氣泡，以免氣體進(jìn)入宮腔干擾視野。

2.擴(kuò)張宮頸必須恰到好處。過(guò)緊則不利于宮腔鏡的插入，過(guò)松則使宮頸漏水，影響膨?qū)m的效果。

3.子宮出血是影響鏡檢清晰度的主要原因，最好安排手術(shù)日期在經(jīng)凈后3～5d，可出血少些。避免出血或出血時(shí)檢查。應(yīng)注意：①子宮出血可能來(lái)自癌腫、息肉等病灶，但更多見(jiàn)的是操作過(guò)程中的新鮮損傷，應(yīng)盡可能地減少，操作應(yīng)輕柔緩慢;②如疑有宮頸癌腫，盡量避免擴(kuò)張宮頸;③宮腔內(nèi)小血塊、粘液和其他組織碎片，應(yīng)盡量沖洗干凈后關(guān)閉排水孔，使宮腔進(jìn)一步膨脹;④應(yīng)先從宮頸內(nèi)口、子宮下部及后壁開(kāi)始檢視，最后檢視宮底部，這樣可避免最后血液模糊檢視下部不滿意。

4.鏡檢時(shí)視野一片紅色，視物模糊，常見(jiàn)原因是：①宮腔出血過(guò)多，血液與膨?qū)m液相混，應(yīng)盡量沖洗至清亮為止。②膨?qū)m效果差，須增加灌注膨?qū)m液的壓力。③宮腔接物鏡距被檢物太近，可稍后退即可轉(zhuǎn)清晰。④可能有血片、粘液或內(nèi)膜碎片附于鏡面，應(yīng)退出清除后再查。⑤檢視時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或膨?qū)m液灌注過(guò)快，使宮內(nèi)膜水腫。

術(shù)后處理

宮腔鏡檢查術(shù)后做如下處理：

1.術(shù)后如有出血者，給止血藥及抗生素。

2.術(shù)后留觀1～2h，囑病人休息1周，避免勞累，禁止性生活及盆浴2周。

3.治療鏡檢所發(fā)現(xiàn)的疾病。

并發(fā)癥

1.損傷 可能發(fā)生宮頸裂傷和子宮穿孔，但十分罕見(jiàn)，而且操作細(xì)致輕柔即可預(yù)防，對(duì)于壁薄而脆的絕經(jīng)期及哺乳期的子宮應(yīng)特別小心。

2.出血 術(shù)后一般不會(huì)有太多出血，尤其經(jīng)鏡檢后已明了出血原因，可以對(duì)癥處理。

3.感染 如原來(lái)已有炎癥或操作過(guò)多，均應(yīng)給抗生素預(yù)防感染擴(kuò)散。如有未經(jīng)治療的宮內(nèi)膜結(jié)核，手術(shù)后有可能結(jié)核擴(kuò)散，應(yīng)加強(qiáng)抗癆治療。

4.氣栓 如按常規(guī)操作，極少發(fā)生，但若操作時(shí)間過(guò)久，宮腔內(nèi)CO2灌注量過(guò)大或過(guò)快，則很可能發(fā)生，出現(xiàn)氣急、胸悶和嗆咳時(shí)，則應(yīng)立即停止操作，放出氣體，對(duì)癥處理。

5.心腦綜合征 由于擴(kuò)張宮頸，膨脹宮腔，使迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)頭暈、胸悶、流汗、惡心、面色蒼白、脈搏減慢等，類(lèi)似人工流產(chǎn)時(shí)發(fā)生的現(xiàn)象，給皮下或靜脈注射阿托品0.5mg即可，暫停手術(shù)到情況好轉(zhuǎn)再繼續(xù)操作。

6.在極罕見(jiàn)的情況下，因?qū)m內(nèi)壓力過(guò)高，使遠(yuǎn)端閉鎖的輸卵管亦膨脹而破裂，或因?qū)m腔內(nèi)高頻電流治療，導(dǎo)致子宮穿孔、腸穿孔等損傷。

7.偶然亦有對(duì)右旋糖酐-7酐-70和羥甲基纖維素膨?qū)m介質(zhì)過(guò)敏的報(bào)告。

8.經(jīng)過(guò)宮腔鏡操作，子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜癌、結(jié)核均有可能經(jīng)輸卵管向腹腔擴(kuò)散的危險(xiǎn)。