時(shí)間：2017-07-21

       自20世紀(jì)90年代全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)提出吸入治療為主的綜合治療和管理原則以來，吸入治療取得了巨大成功，吸入裝置也經(jīng)歷了由早期的超聲波霧化器到現(xiàn)在的定量吸入器、干粉吸入器等裝置的快速發(fā)展過程。不同的霧化吸入裝置有不同的原理及影響因素，其適合的年齡段及適應(yīng)證也不同。是否選擇了合適的霧化吸入裝置與治療效果密切相關(guān)。

1 霧化吸入治療原理

       呼吸道是開放器官，霧化吸入治療是通過不同的裝置把藥物以氣溶膠(aerosol)的形式輸出并隨呼吸進(jìn)入體內(nèi)。氣溶膠是指固體微粒或液體微粒混懸于空氣或氣體中組成的分散體系，可以隨氣體流動(dòng)傳輸。吸入后的氣溶膠粒子依其粒子大小的不同，以嵌頓、沉降和布朗運(yùn)動(dòng)沉積到呼吸道。一般來講，粒子質(zhì)量大、氣流速度快，在口咽部及大氣道的嵌頓就多。能在肺部沉積的最佳的傳輸氣溶膠粒子大小范圍，在成人為1～5 μm。一般來講，>5 μm的粒子通常被嵌頓在口咽部或吞咽入消化道。4～5 μm的粒子多沉積在支氣管或傳導(dǎo)氣道，而更小的粒子則沉積到周邊氣道和肺。0.1～1 μm的粒子常通過布朗運(yùn)動(dòng)彌散及在撞擊到氣道壁后沉降。在兒童，由于氣道直徑狹窄和管腔內(nèi)高速氣流，這一范圍可能更小。因此，是否選擇了正確的裝置及正確的吸入方法對(duì)治療效果有很大影響。

2 不同霧化吸入裝置結(jié)構(gòu)及原理

       不同的霧化吸入裝置，其結(jié)構(gòu)及作用機(jī)制也有不同，目前臨床常用的種類包括定量壓力氣霧劑、干粉吸入劑、噴射霧化器等。

       2.1　定量壓力氣霧劑(pressurised metered-dose inhalers，pMDI)　pMDI是目前臨床應(yīng)用最廣泛的霧化吸入裝置，其結(jié)構(gòu)由三部分組成：貯藥腔、 定量閥和氣霧啟動(dòng)器。儲(chǔ)藥罐內(nèi)含藥物、 推進(jìn)劑及一種或多種表面活性物質(zhì)或潤滑劑這3種成分， 藥物溶解或懸浮于助推劑內(nèi); 同時(shí)， 為預(yù)防微粒聚集， 通常添加低濃度的表面活性物質(zhì)。因此， 由pMDI瞬間噴出的氣霧液滴實(shí)際上是由藥物、 助推劑和表面活性物質(zhì)等組合而成的復(fù)合液滴。

       患兒使用pMDI治療的臨床療效與吸入方法密切相關(guān)，如操作正確，吸入肺部的藥量可達(dá)10%以上。具體的吸藥步驟是：搖晃pMDI 4～5次，拿掉外帽。如果初次使用或已經(jīng)幾天乃至幾周未用此藥，要對(duì)pMDI初始化，即對(duì)外空噴2～3次后再使用。用力呼氣，將pMDI放置在口腔上下牙齒之間，以口唇密閉包裹之后作緩慢深吸氣，同時(shí)噴藥。緩慢吸氣最好>5 s，隨之屏氣10 s，使藥物充分分布到下氣道，達(dá)到良好治療效果。

       由于應(yīng)用 pMDI 有較高的吸入技術(shù)要求， 幼齡兒童較難掌握，故限制了pMDI在該年齡組人群中的應(yīng)用。臨床常加用儲(chǔ)霧罐(spacer)作為輔助裝置吸藥。儲(chǔ)霧罐的應(yīng)用始于20世紀(jì)70年代后期，目前臨床上有數(shù)種形狀、大小、材質(zhì)不同的儲(chǔ)霧罐。各種儲(chǔ)霧罐的有效性相差不大，其基本原理是提供一定的空間使快速運(yùn)動(dòng)的藥霧流速減緩并使藥霧顆粒直徑變小， 既能解決吸藥的協(xié)調(diào)性問題，又增加了達(dá)到下氣道的藥量，進(jìn)而提高了療效。由于提供了一定的藥物儲(chǔ)存空間， 可以反復(fù)吸藥數(shù)次，以增加吸入肺內(nèi)的藥量，也可明顯減少口咽部藥物沉積量，提高了用藥安全度。

       各年齡段所采用的儲(chǔ)霧罐及使用方法有所不同：3歲前使用面罩式儲(chǔ)霧罐。具體用法：搖晃pMDI 4～5次，拿掉外帽，將pMDI插入面罩式儲(chǔ)霧罐尾部開口處，并使之密閉。將連接好的pMDI+儲(chǔ)霧罐的面罩緊密扣在患兒口鼻處。按壓1噴至儲(chǔ)霧罐。患兒應(yīng)至少正常吸氣和呼氣10次。如需要下一次吸入，則重復(fù)上述過程。3歲以上患兒，最好用口含式儲(chǔ)霧罐，將儲(chǔ)霧罐的口含器放在上下牙齒之間，口唇密閉包裹，按壓1噴至儲(chǔ)霧罐，至少正常呼吸5次以上即可。如為6歲以上患兒，可用1次深呼吸法，即將儲(chǔ)霧罐的口含器放在上下牙齒之間，用口唇密閉包裹之后吐氣，緩慢深吸氣，同時(shí)噴藥。緩慢吸氣最好>5 s，隨之屏氣10 s，緩慢呼氣即可。如果吸入的是糖皮質(zhì)激素，吸藥后要注意漱口、清洗面部。

       2.2　干粉吸入劑(dry powder inhalers，DPI)　干粉吸入劑是利用吸氣時(shí)所產(chǎn)生的氣流將藥物微粒送入氣道和肺組織，不需要吸氣與手控的協(xié)調(diào)。優(yōu)點(diǎn)是使用快捷，攜帶方便，操作較pMDI更容易，吸氣啟動(dòng)無需拋射劑，可使用純藥物。不足的是治療效果與吸藥速度有關(guān)，患者要學(xué)會(huì)正確的吸入方法，低齡兒無法使用，另外，費(fèi)用較pMDI昂貴些。目前臨床常用的是準(zhǔn)納器(accu haler/Diskus)和都保(turbu haler )。

       都保是一種多劑量干粉吸入裝置，臨床常用的有普米克都保(布地奈德)、信必可都保(布地奈德-福莫特羅)。使用方法：旋松蓋子拔出吸入器，使吸入器直立，旋轉(zhuǎn)旋柄，擰至底后再擰回初始位置，此時(shí)可聽到 1次響聲，這樣就使吸入器加入了1個(gè)劑量的藥物;呼氣至殘氣位，但不可對(duì)著吸嘴呼氣;把吸嘴輕放在上下牙齒之間，雙唇包住吸嘴，用力深長吸氣; 將吸入器移開嘴部，緩慢呼氣，如需吸入多個(gè)劑量可重復(fù)上述過程;吸入所需劑量后，蓋上蓋子。漱口。都保在理想的吸氣流速 60 L/min 時(shí)，吸入肺部的藥量可達(dá)到 20%以上，顯著高于 MDI;吸氣流速在 35 L/min 時(shí)，吸入藥量可達(dá)到(14.8±3.2)%，適用于5歲以上的兒童。

       準(zhǔn)納器是把藥物的微粉密封在鋁鉑條內(nèi)，鋁鉑條纏繞在一模制的塑料裝置中，其中含丙酸氟替卡松和沙美特羅。使用方法：用一手握住其外殼，另一手大拇指放在手柄上。向外推動(dòng)拇指直至完全打開;握住準(zhǔn)納器使吸嘴對(duì)著使用者，向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔噠聲， 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量的藥物已備好以供吸入，在劑量指示窗口有相應(yīng)顯示，不要隨意撥動(dòng)滑動(dòng)桿以免造成藥物浪費(fèi); 盡量呼氣， 但不要將氣呼入準(zhǔn)納器中;將吸嘴放入口中。由準(zhǔn)納器深深地平穩(wěn)吸入藥物，切勿從口中拿出，繼續(xù)屏氣約 10 s，在無不適的情況下盡量屏住呼吸;緩慢恢復(fù)呼氣。舒利迭的每個(gè)劑量單位都經(jīng)過單獨(dú)包裝并密封，準(zhǔn)納器上的計(jì)數(shù)窗可準(zhǔn)確提示患者所剩余的吸藥次數(shù)。舒利迭準(zhǔn)納器所需要的吸氣流速較小，吸入時(shí)的吸氣流速為 30 L/min，肺部藥物沉積量可達(dá) 12%～17%，更方便老人和兒童使用，適用于4歲以上兒童。

       2.3　噴射霧化器(jet nebulizer，JN)　噴射式霧化器為臨床上最常用的氣溶膠發(fā)生裝置之一。以壓縮空氣或氧氣為動(dòng)力，高速氣流通過細(xì)口噴嘴，在其周圍產(chǎn)生負(fù)壓，攜帶貯液罐藥液卷進(jìn)高速氣流，并將其粉碎成大小不一的霧滴，使用時(shí)把藥物稀釋到合適質(zhì)量濃度后放入霧化器里，霧化器一端連接噴射式霧化器或氧氣，另一端連接面罩，打開機(jī)器或氧氣即可進(jìn)行霧化治療。用氧氣作為動(dòng)力時(shí)，常用流量為6～8 L/min，產(chǎn)生的微粒直徑在 2～4 μm，霧粒在肺內(nèi)沉積約10%。它可噴霧多種藥物，較少需要患兒呼吸協(xié)調(diào)動(dòng)作，且無需氟利昂作為助推劑，攜帶方便、易操作。但缺點(diǎn)是霧化器易污染而導(dǎo)致交叉感染、吸入藥物浪費(fèi)嚴(yán)重、需要高壓氣流作為動(dòng)力和治療時(shí)間較長等，從而限制了其廣泛使用。目前主要用于嬰幼兒、不能正確掌握 MDI 及嚴(yán)重氣促無法做深吸氣的危重哮喘患者。

3 兒童不同霧化吸入裝置特點(diǎn)及注意點(diǎn)

       3.1　pMDI　pMDI臨床應(yīng)用時(shí)間最長，特點(diǎn)是起效快，攜帶方便，多計(jì)量裝置，價(jià)格較便宜。有研究顯示，只要吸入方法正確，其臨床療效與噴射霧化器吸入的療效沒有差異。但其缺點(diǎn)主要是吸入技巧不易掌握。臨床使用pMDI常見錯(cuò)誤：未充分搖勻藥物; 顛倒噴嘴(向上);噴藥前未深呼氣;吸氣太快使藥物容易沉積于口咽部;吸后未屏氣，減少肺部沉積率;吸入激素后不漱口。

       兒童尤其是嬰幼兒患者不易掌握pMDI的吸入方法，需要加儲(chǔ)霧罐幫助吸入。應(yīng)用儲(chǔ)霧罐提高吸藥同步性，降低了霧粒流速及大小，減少藥物在咽部的沉積，提高了肺部藥物沉積。由于儲(chǔ)霧罐的使用提高了pMDI臨床療效，減少了副反應(yīng)，建議各年齡段兒童， 盡量在應(yīng)用pMDI時(shí)加用儲(chǔ)霧罐。

       注意要點(diǎn)：(1)應(yīng)用儲(chǔ)霧罐幫助吸藥時(shí)，要先將儲(chǔ)霧罐面罩緊密扣在患兒口鼻處或含在口腔中，準(zhǔn)備妥當(dāng)再噴藥，不要向儲(chǔ)霧罐噴藥后過段時(shí)間再吸藥。(2)噴一吸藥吸一次，不要同時(shí)噴幾噴藥在儲(chǔ)霧罐中，這樣并不能增加療效。(3)注意藥物的初始化。(4)儲(chǔ)霧罐反復(fù)使用容易增加感染機(jī)會(huì)，要注意保持清潔，經(jīng)常按說明書指導(dǎo)進(jìn)行清洗。(5)塑料儲(chǔ)霧罐可因靜電作用影響吸入量，清洗時(shí)不要摩擦儲(chǔ)霧罐內(nèi)壁，盡量晾干。也可以先噴2噴藥到儲(chǔ)霧罐中，然后再使用。

       3.2　DPI　DPI對(duì)患兒操作要求較MDI低，同步性高;肺沉積率較 MDI 高;不需拋射劑，對(duì)患兒無刺激。目前臨床常用的是準(zhǔn)納器和都保。應(yīng)用都保時(shí)要注意，其吸氣流速要求較高，不適合<6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作者，另外，其劑量定量不夠準(zhǔn)確; 無準(zhǔn)確計(jì)數(shù)裝置。準(zhǔn)納器的特點(diǎn)是吸氣阻力較都保低，因此，吸氣流速要求也低，4歲以上可以使用。但不適合<4歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作者。

       注意要點(diǎn)：(1)干粉吸入器均需用力吸氣，使得沉積在口咽部的顆粒增加，要注意吸藥后漱口。(2)不能向裝置內(nèi)吐氣，會(huì)使干粉狀藥物飛散。(3)哮喘急性發(fā)作時(shí)，患兒吸氣流量下降，會(huì)影響藥物的肺部沉積，故哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)一般不選用干粉吸入器。

       3.3　噴射霧化器　噴射霧化器的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)患兒操作配合度要求低，只要平靜呼吸即可;不含助推劑;吸入肺部的藥量較大。缺點(diǎn)是霧化時(shí)間長，費(fèi)用較昂貴，有動(dòng)力要求而攜帶不方便，療效受患兒配合和裝置因素的影響。

       注意要點(diǎn)：(1)霧化吸入時(shí)最好讓患兒進(jìn)行慢而深的吸氣，吸氣末稍停片刻，使霧滴沉降更多; 霧化吸入后應(yīng)及時(shí)漱口，以減少藥物在口咽部的停留。(2)經(jīng)面罩霧化吸入后應(yīng)洗臉，以消除殘留在臉部的藥物。(3)霧化吸入時(shí)，藥物會(huì)在呼氣時(shí)漏到周圍環(huán)境中，要注意通風(fēng)換氣。(4)不同的霧化機(jī)器，其藥物顆粒大小不一，差異較大，應(yīng)盡量選擇標(biāo)準(zhǔn)化霧化機(jī)器。(5)霧化面罩要及時(shí)清洗，避免污染。

4 霧化吸入裝置的選擇

       4. 1　根據(jù)病情選擇　哮喘急性發(fā)作時(shí)，治療目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，需選擇起效迅速的藥物，如速效β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥。同時(shí)還要選擇合適的吸入裝置。輕度和部分中度急性發(fā)作者常在院外治療，可選用pMDI加儲(chǔ)霧罐或DPI。部分中度和所有重度急性發(fā)作者，需在急診室或住院治療，首選噴射霧化吸入，以壓縮空氣或氧氣作為驅(qū)動(dòng)。如果沒有條件，也可以選擇pMDI加儲(chǔ)霧罐。應(yīng)用噴射霧化吸入和pMDI加儲(chǔ)霧罐時(shí)，患兒只要平靜呼吸即可，無特殊吸藥動(dòng)作要求。中重度哮喘發(fā)作時(shí)吸氣流速下降，一般不選用有流速要求的DPI。

       哮喘慢性持續(xù)期或緩解期的治療目標(biāo)在于預(yù)防哮喘急性發(fā)作和減輕癥狀，須長期規(guī)則使用控制藥物。首選吸入激素。并按需使用緩解藥物，如速效β2受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥。吸入裝置以MDI加儲(chǔ)霧罐和DPI為宜，年幼兒不能配合吸入時(shí)，可以用噴射式霧化器。

       4. 2　根據(jù)患兒年齡選擇　年幼患兒吸氣流速小，理解能力和操作能力弱，不適宜選用 DPI 或 MDI。一般 0～3歲選擇噴射霧化器或MDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐;>3歲首選MDI+儲(chǔ)霧罐(帶口罩或帶面罩，若能經(jīng)口呼吸選擇帶口罩的儲(chǔ)霧罐)，或噴射霧化器;>4～6歲可用DPI，也可選用MDI+儲(chǔ)霧罐或射流霧化器; >6～7歲首選DPI，若協(xié)調(diào)能力好，可直接用MDI，或MDI加儲(chǔ)霧罐，用一口氣吸入法，噴射霧化器作為二線選擇。

       4.3　根據(jù)環(huán)境場合選擇　院內(nèi)治療可選擇設(shè)備較大、 不易攜帶的噴射霧化器。家庭治療可用 MDI 或 DPI，也可用噴射霧化器。而在工作單位、出差或外出旅游時(shí)，則宜選擇攜帶方便的 MDI 或DPI 。

       總之，不同的霧化吸入裝置有不同的原理及影響因素，其適合的年齡段及適應(yīng)證不同。吸入裝置的選擇應(yīng)考慮有效性、費(fèi)用、安全性、方便和個(gè)體化等因素。臨床醫(yī)生要了解各種吸入裝置的特點(diǎn)，根據(jù)患者的病情、年齡選擇合適的霧化吸入裝置。