時間：2017-07-29

宮腔鏡已由診斷進一步發展為手術治療的手段，除了補充腹腔鏡的不足外，自身有其獨到之處，使婦科手術發生較大的飛躍，尤其在不孕與不育的診斷和治療方面，有了更大的發展。

國內外使用的宮腔鏡型號、品種很多，基本上分兩大類，即硬管型和軟管型。硬管型又分為直管型及彎管型兩種，以國產的XG-3型為例，屬硬管-彎管型，適用于液體膨宮的裝置，其鏡體外徑<6.5mm;工作部分長度>160mm;視野角≥60°;放大倍率：距被檢物4mm時為6.1倍，3cm時為1倍。鏡體由觀察系統、纖維導光束、操作孔道、注液孔道及宮頸錐形塞(限位器)等部分組成，供其配套的冷光源有LG-250型冷光源和SLG-600型閃光冷光源，還可以配有照相機等記錄設備。

宮腔鏡附件包括手術器械如活檢鉗、蟹爪異物鉗及圈套切割器等，以及微型剪、吸引管、標尺及電凝電極等，都是不可少的。

清洗與保養：①宮腔鏡體用畢，先用自來水沖洗干凈，然后以注射器反復推注清水或75%的乙醇，沖洗操作孔道和進水孔道，最后用橡皮球向孔道內吹氣使之干燥;②鏡片表面用細棉簽蘸乙醇輕擦;③光纜不能彎曲，以免折斷光纖維束(彎曲半徑不能小于50mm);④使用冷光源必須由暗轉亮，停用時由亮徐徐轉暗，不要驟然開或關，每次使用光源不要超過2h;⑤器械宜放通風干燥地方，避免發霉生銹;⑥不宜長期用甲醛溶液熏或浸泡，否則易生銹或腐蝕。

膨宮質的選擇：適當的膨脹宮腔是使宮腔鏡檢查或手術成功的關鍵，一般分為氣體膨宮和液體膨宮;①氣體膨宮：主要用CO2用負壓將宮頸吸杯固定子宮頸使達到密閉不漏氣，然后經宮腔鏡鞘套和鏡管間隙注入CO2，以膨脹宮腔，用CO2的優點：視野相對較大，清晰度高。缺點：加壓后CO2有逸入血管中的可能，可使病人發生心律失常、心衰、酸中毒甚至危及生命。此外需要較為復雜的CO2充氣裝置，宮腔鏡的CO2膨宮必須控制速度在每分鐘60～70ml，宮內壓應低于2000kPa(150mmHg)。②液體膨宮：宮腔鏡檢查多選用5%葡萄糖液為膨宮液，但要加壓至灌注壓力在13.33kPa(100mmHg)以上才可以見到輸卵管口。在有子宮出血的病例，可選用3%中分子右旋糖酐-7酐-70溶于10%葡萄糖液內，成為無色透明、粘似膠水的膨宮液。膨宮效果較好，且不易與血液粘液相混。缺點：價昂，推注較困難，用畢需用熱水浸泡，不易清洗，且易損壞器械。總之近期各家多以5%葡萄糖液為首選膨宮介質，采用持續加壓，控制膨宮裝置。理由是經濟、簡便、安全、易得且效果好，器械易于沖洗。

腔鏡手術的優點

(1)創傷小，外觀無切口，由子宮頸口進入，可觀察到宮腔內的病變。

(2)設備相對簡單，易操作，兼有診斷和治療的功能，能解決某些腹腔鏡下或常規手術所不能解決的問題，如宮腔縱隔的發現及剪除，使許多反復流產的患者恢復生育功能。

(3)無須住院或住院日短，術后恢復快。

3.宮腔鏡手術的缺點

(1)手術野局限，手術醫師需要有較豐富的臨床經驗。

(2)宮腔內出血活躍時，止血及手術均有一定困難。

宮腔鏡檢查適用于：

1.尋找不孕及不育的原因 如①輸卵管的通暢性：輸卵管通暢與否如有阻塞感，可緩緩加壓，區別輸卵管通暢、通而不暢或完全阻塞。輸卵管的開口處，以1.4mm直徑的塑料導管做輸卵管插管，20ml生理鹽水加地塞米松5mg及2%利多卡因10ml作為輸卵管通暢與否的測量。②原因不明的不孕癥。③原因不明的反復流產。

2.子宮畸形、宮腔粘連、子宮縱隔。

3.宮內膜病變如黏膜下肌瘤、結核、宮內膜息肉內膜瘢痕，胎膜殘留等等。

4.非經期的宮腔出血(如月經過多、過頻，經期延長，不規則子宮出血，絕經期前后子宮出血等)，尋找原因給予治療。

5.宮內聲像學檢查異常。

6.IUD及宮內異物定位、試取。激素類藥物(如他莫昔芬、HRT等)引起的內膜改變。

7.計劃生育(IUD)，殘留胚物的定位和取出。

8.篩查宮腔鏡手術的適應證。

9.早期診斷子宮頸癌及子宮內膜癌。

禁忌癥

1.急性和亞急性生殖器炎癥。

2.活動性子宮出血。

3.月經期和懷孕期。

4.宮頸浸潤癌。

5.子宮腔過于狹小。

6.嚴重內科疾病。

術前準備

1.手術日期以月經干凈后3～5d為宜，子宮不規則出血者例外。

2.術前肌注安定10mg，哌替啶50mg，使病人情緒穩定，減少恐懼心理。

3.仔細檢查并準備所需器械。

4.術前和病人談話，告知檢查步驟和目的，以取得充分配合。

麻醉和體位

局麻。膀胱截石位。

手術步驟

1.常規消毒外陰，鋪以無菌洞巾。在宮頸兩旁局麻后，用消毒的導尿管置入宮腔，外接20ml注射器，灌注入溫生理鹽水，壓力要輕，使注入的生理鹽水外流，直至排出液澄清為止。

2.擴張子宮頸 先用探針了解宮腔方向，然后用黑格擴張條，將宮頸口擴張至6.5號，國產XG-3型纖維光學子宮鏡即可通過，此時調整進入深度，若宮腔為7cm深，在相當6cm處安上限位器。

3.插入窺鏡，與冷光源連接好。扭開光源排除鏡中的氣泡，再將窺鏡徐徐插入宮頸，同時注膨宮液，使鏡面在潮濕的情況下，不易粘附粘液，保持清晰的視野。

4.窺診 窺鏡前端到達宮底后暫停不動，囑助手稍加壓推動膨宮液、稍調整鏡體，即可見宮腔擴張，宮壁紅、黃色兼呈，正常內膜平整光滑，有時可見小血管分布，仔細注意宮腔內有無病變。將鏡頭偏向一側宮角，即可窺見輸卵管口，必要時可照相，記錄其形態。然后將窺鏡徐徐向外退。在此過程中整個宮腔全貌盡收眼底。在繼續膨宮狀態下，進入頸管腔，可見頸管呈圓筒狀，黃白色澤，內膜平整光滑，有時可見頸管內膜呈縱裂，似脊溝相間，有時可見宮腔內黏膜下肌瘤及宮頸管息肉等。

5.鏡檢完畢，根據需要可在宮腔鏡直視下作相應的手術，如宮內膜活檢，輸卵管插管注藥或分離子宮腔內粘連切除宮腔縱隔、黏膜下肌瘤等。

6.詳細記錄于病歷上，照相，有條件時錄像等。

術中注意要點

1.窺鏡插入宮頸管前，必須先排盡管內氣泡，以免氣體進入宮腔干擾視野。

2.擴張宮頸必須恰到好處。過緊則不利于宮腔鏡的插入，過松則使宮頸漏水，影響膨宮的效果。

3.子宮出血是影響鏡檢清晰度的主要原因，最好安排手術日期在經凈后3～5d，可出血少些。避免出血或出血時檢查。應注意：①子宮出血可能來自癌腫、息肉等病灶，但更多見的是操作過程中的新鮮損傷，應盡可能地減少，操作應輕柔緩慢;②如疑有宮頸癌腫，盡量避免擴張宮頸;③宮腔內小血塊、粘液和其他組織碎片，應盡量沖洗干凈后關閉排水孔，使宮腔進一步膨脹;④應先從宮頸內口、子宮下部及后壁開始檢視，最后檢視宮底部，這樣可避免最后血液模糊檢視下部不滿意。

4.鏡檢時視野一片紅色，視物模糊，常見原因是：①宮腔出血過多，血液與膨宮液相混，應盡量沖洗至清亮為止。②膨宮效果差，須增加灌注膨宮液的壓力。③宮腔接物鏡距被檢物太近，可稍后退即可轉清晰。④可能有血片、粘液或內膜碎片附于鏡面，應退出清除后再查。⑤檢視時間過長，或膨宮液灌注過快，使宮內膜水腫。

術后處理

宮腔鏡檢查術后做如下處理：

1.術后如有出血者，給止血藥及抗生素。

2.術后留觀1～2h，囑病人休息1周，避免勞累，禁止性生活及盆浴2周。

3.治療鏡檢所發現的疾病。

并發癥

1.損傷 可能發生宮頸裂傷和子宮穿孔，但十分罕見，而且操作細致輕柔即可預防，對于壁薄而脆的絕經期及哺乳期的子宮應特別小心。

2.出血 術后一般不會有太多出血，尤其經鏡檢后已明了出血原因，可以對癥處理。

3.感染 如原來已有炎癥或操作過多，均應給抗生素預防感染擴散。如有未經治療的宮內膜結核，手術后有可能結核擴散，應加強抗癆治療。

4.氣栓 如按常規操作，極少發生，但若操作時間過久，宮腔內CO2灌注量過大或過快，則很可能發生，出現氣急、胸悶和嗆咳時，則應立即停止操作，放出氣體，對癥處理。

5.心腦綜合征 由于擴張宮頸，膨脹宮腔，使迷走神經興奮，出現頭暈、胸悶、流汗、惡心、面色蒼白、脈搏減慢等，類似人工流產時發生的現象，給皮下或靜脈注射阿托品0.5mg即可，暫停手術到情況好轉再繼續操作。

6.在極罕見的情況下，因宮內壓力過高，使遠端閉鎖的輸卵管亦膨脹而破裂，或因宮腔內高頻電流治療，導致子宮穿孔、腸穿孔等損傷。

7.偶然亦有對右旋糖酐-7酐-70和羥甲基纖維素膨宮介質過敏的報告。

8.經過宮腔鏡操作，子宮內膜炎、內膜癌、結核均有可能經輸卵管向腹腔擴散的危險。